名古屋市鶴舞の皮膚科・美容外科
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皮膚腫瘍の記事一覧

• 汗管腫　－やっかいなぷつぷつ－

  2014-06-19 UP!     カテゴリー：エルビウムヤグレーザー, 皮膚腫瘍, 診療だより

  眼のまわりにできる白いぷつぷつ。

  女性に多いです。

  気になって皮膚科を受診しますが、
  放って置くしかしょうがない、と言われてお終いです。

  汗管腫（ Syringoma ）は確かに治療が難しい。

  私ですら、そのように思います。

  根治は難しいかもしれませんが、目立たなくすることは可能です。

  ブログに協力して頂いた患者さんの治療経過を見ながら、
  当院の治療についてお話します。

  今回は話が長くなりますが、最後までお付き合い下さい。

  36歳の男性です。下眼瞼を中心に白色の丘疹が多発しています。
  

   

  写真は右眼ですが、左眼にもプツプツはあります。
  毎朝、顔を見るたびに、とても気になるそうです。

  汗管腫は女性の眼瞼に好発する小丘疹、エクリン汗管の限局性増殖です。
  （皮膚科学　第９版　金芳堂より）

  以前は炭酸ガスレーザーで丘疹を一つずつ焼灼していました。
  熱エネルギーが蓄熱してしまい、治療後に瘢痕を生じることがあります。
  

   

  汗管腫は腫瘍の深さが人によって異なります。
  腫瘍の深さを確認することが大切と考えるようになりました。

  2mm トレパンで生検して、病理組織検査で深さを確認します。
  7-0 ナイロンで一針縫合するので、傷は目立ちません。

  36歳男性の右下眼瞼より1つ、皮膚生検しました。
  

   

  一番下のピンク色の細長い塊が眼輪筋です。
  その上にエクリン汗器官の分泌部があります。

  汗管腫の腫瘍細胞は真皮浅層（乳頭下層）に限局しています。

  汗管腫のどんな顔つきをしているか？

  索状物、丸い房構造、ドーナツ状構造（中に分泌物）といろいろです。
  

   

  汗管腫の丘疹1つにこれだけの細胞があります。
  汗管腫の治療が難しいのは、これだけの細胞を間引かなくてはならないことです。
  

   

  ホクロのレーザー治療が、母斑細胞すべてを消滅させなくともそこそこの結果になります。

  汗管腫の治療も細胞をある程度間引きすれば外観上は目立たなくなります。
  ただし、将来的な再発の問題は残ります。

  無理をして瘢痕を残すほど照射するよりは、傷が残さないように気をつけ、そこそこ
  目立たなくすることを私は目指しています。

  なにを用いるか？

  エルビウムヤグレーザーでしょう。組織ダメージが少ないからです。
  

   

  茄子を照射したところです。蓄熱せずに組織が蒸散するので、照射部位どうしの干渉が
  ありません。このことは、丘疹が密に増生する汗管腫の治療に最適です。
  

   

  エルビウムヤグレーザーで汗管腫を照射したところです。
  

   

  この方は皮膚生検で汗管腫は浅いところに限局していたので、浅く照射しました。
  通常はもう少し深く照射します。

  照射5日後です。治療して2週間は厳重に閉鎖療法をお願いします。
  

   

  汗管腫の治療は、治療する医療サイドも患者さんも本気の覚悟が必要です。

  照射して1ヶ月が経過しました。淡いピンク色が残りますが、いづれ消退します。
  

   

  治療前です。
  

   

  当院の汗管腫の治療戦略をまとめると、
  ①皮膚生検で汗管腫の深さを確認する。
  ②病理組織検査の結果を参照にエルビウムヤグレーザーで照射する。
  ③10日～2週間の閉鎖療法を行う。
  ＊治療は片側ずつ行うことが多いです。

  いずれ、もっときれいに仕上がった症例をブログで登場させます。
  乞うご期待！

• 石灰化上皮腫　－粉瘤ではない！－

  2014-05-08 UP!     カテゴリー：皮膚腫瘍, 診療だより

  いろいろな皮膚腫瘍の患者さんが、お見えになります。

  18歳の高校生。左上腕のしこりです。
  （ブログに協力していただき、深謝いたします。）
  

   

  若い人の腕にできる硬いしこり。
  皮膚科専門医ならば、確定診断は容易です。

  このような典型例でも他の皮膚科クリニックで粉瘤と診断され、当院を受診
  されることがほとんどです。本当に不思議な現象です。

  これは典型的な石灰化上皮腫です。

  エコー検査です。ぼんやりとしたモザイク状の内部エコー。
  後方は無エコー領域が広がります。
  

   

  ダーモスコピー診断です。石灰化の部分が白く透けて見えます。
  

   

  石灰化上皮腫は粉瘤と同様、毛包系の皮膚腫瘍です。
  石灰化上皮腫は粉瘤と異なり、嚢腫壁がありません。

  石灰化上皮腫にくりぬき法は不適応です。

  無理に小さな穴から摘出しようとすると、内容物がぼろぼろと崩れます。

  腫瘍を紡錘形に切除して、摘出するのが一般的です。
  

   

  内容物が硬いので擦れて、皮膚が赤い水疱のように見えることがあります。
  

   

  白いごつごつとした内容物です。崩さないように摘出することがポイントです。
  

   

  病理組織検査です。好塩基性の小型円形細胞と好酸性のshadow cell から構成される
  腫瘍です。石灰化上皮腫の像です。表皮直下に水疱が形成されています。
  

   

  皮膚腫瘍は粉瘤だけではありません。

  石灰化上皮腫のような毛包系腫瘍以外に、表皮系、汗腺系、脂腺系、線維組織系、
  脂肪組織系、筋組織系、骨・軟骨系、脈管系腫瘍など多種多様です。

  そのすべてに対応するのが、皮膚外科です。
  そこが形成外科との違いであると、私は考えています。

  全国に、プロフェッショナル意識を持った皮膚外科医が増えるといいですね。

• 脂肪腫　－切開線と経過－

  2014-04-20 UP!     カテゴリー：皮膚腫瘍, 診療だより

  皮膚腫瘍の切開線について、尊敬するK先生にアドバイスを
  頂いたことがあります。

  手術の切開線についてまとめました。

  ブログに協力頂いた患者さんに、心より感謝いたします。

  53歳の女性です。右肩のできものが大きくなってきました。
  

   

  これは育てましたね。服の上からでも目立つようです。

  エコー検査です。上下の矢印の範囲が腫瘍です。レンズ型の iso density mass。
  脂肪腫の所見です。点線が下床ですが、筋膜と癒着しています。
  

   

  脂肪腫も良性腫瘍ですので、自然消退することはありません。
  少しずつ大きく育ちます。

  大きな脂肪腫の場合、肩こりを訴えることも珍しくないです。

  気になるようならば、私は手術をお勧めします。

  脂肪腫に限らず、皮膚腫瘍は切開デザインが重要です。

  このように切開された創をみかけることがあります。
  

   

  日常生活の動きでねじれるせいか、たいていは創が広く目立ちます。

  まだ、この切開のほうが、よいのではないでしょうか？
  

   

  このようにS字型に曲線を描くようなデザインは lazy S 切開と呼ばれます。
  私もこのような切開デザインを習ったことがあります。

  其の利点として、

  ①観音開きのように皮弁が挙上できるので、術野が広がって操作しやすい。
  ②S字型の切開創は直線よりも緊張を分散するので、創が目立たなくなる。

  私の経験では、
  S状でもストレートでも術野の広がりに大差はない、むしろ創はS字のほうが
  よれるせいか、目立つことがある。

  私は皮膚の緊張が少なく、よじれが少ない方向へストレート切開します。
  腫瘍より、なるべく小さく切開するように心がけています。
  

   

  肩、背中の脂肪腫はたいてい、筋膜と癒着しています。

  スタン式モノポーラフォーセップで筋膜と剥離します。
  筋膜はperforator が多いので丁寧に止血します。
  

   

  筋膜の上で剥がし取りました。白～灰色に見えるのが筋膜です。
  

   

  一塊に摘出した脂肪腫です。わりと大きいです。
  

   

  真皮縫合をきっちりと合わせ、皮膚縫合します。
  縫合創の長さが脂肪腫より小さいのがわかりますか？
  

   

  手術して1週間、抜糸直後です。
  脂肪腫を取るのに、広く剥離するので紫斑が生じています。
  

   

  抜糸後からテーピング指導します。
  最低2ヶ月は、続けていただきます。

  創を目立たなくするのに、テーピングは大切です。

  手術1ヵ月後です。
  テーピンングの痕が長方形に見えます。創もかなり落ち着いてきました。
  

   

  傷をゼロにするのは不可能ですが、そこそこ目立たなくすることに
  こだわっています。

  女性の肩、背部はイブニングドレスなどで露出する部位ですから。
  きれいにしたいですね。

  脂肪腫の切開ラインと術後の管理、どちらも重要です。

• 骨腫　－Osteoma－

  2013-11-28 UP!     カテゴリー：皮膚腫瘍, 診療だより

  おでこの皮膚腫瘍は、何か？

  前額部で多いのは脂肪腫です。
  頻度は少ないですが、骨腫と呼ばれる腫瘍もあります。

  今回は骨腫について。

  ブログに協力していただいた患者さまに、厚く御礼申し上げます。

  64歳　女性。　幼児期より、前額に膨らみがあったそうです。
  

   

  触ると、石のように硬いです。典型的な前頭骨腫の所見です。

  超音波検査。硬い腫瘍の表面で超音波が反射するため、無エコー領域が広がります。
  

   

  骨腫には専用の医療器具が必要です。以前は総合病院に紹介していました。

  ご指名があるので、購入しました。骨ノミとナイロンハンマーです。
  

   

  通常は髪の生え際を切開します。今回は前額のシワが深い
  ので、シワを利用して切開線をデザインします。1cm強です。
  

   

  前頭筋を露出します。骨腫はこの下にあります。
  

   

  白い塊が骨腫です。頭蓋骨と連続しています。
  

   

  骨ノミとハンマーを用い、ゴツンと剥離摘出します。
  骨ノミをなるべく水平方向に進めるのがコツです。コツ腫だけに、コツんと。
  

   

  きれいに取れました。表側です。
  

   

  裏側です。フラットな面で取れているのが分かると思います。
  

   

  病理組織検査です。骨細胞から構成される腫瘍です。
  

  創部にドレーンを留置して、筋層、真皮縫合、皮膚縫合と
  三層に縫合します。
  

  術後に上眼瞼が腫れました。
  骨腫の手術治療はやや侵襲が高い手術です。

  前額は脂肪腫もそうですが、筋層を切開すると、上眼瞼が腫れることがあります。
  手術前には、十分な説明が必要です。

  なかなか、骨腫をしっかりと治療する病院は少ないですね。

  総合病院の皮膚科・形成外科と骨腫をめぐって、いろいろとありました。
  とりあえず、私が頑張ります。

• 脂肪腫　－若き皮膚外科医たちへ－

  2013-11-21 UP!     カテゴリー：皮膚腫瘍, 診療だより

  かつての上司に言われました。

  「君もそろそろ若い先生を育てることを考えなくてはいけないよ。」

  その通りです。
  いろいろな先生に教えていただき、ここまで到達しました。

  ホームページの場ですが、皮膚外科を志す若き皮膚科医たちへ。
  愛のメッセージ、第２弾。

  今回のテーマは、脂肪腫です。

  41歳の女性。右背中の脂肪腫です。エコー診断。どれが脂肪腫か、わかりますか？
  

   

  紡錘形のかたまりが脂肪腫です。子供のお落書きのような絵ですみません。
  

  脂肪腫は筋膜と接して局在しています。
  背の脂肪腫は大きくなると違和感、肩こりを訴えることがあります。

  筋膜への影響があるのかもしれません。

  切開デザインです。手術はデザインがとても大切です。
  

   

  斜め横方向のラインが Langer皮膚割線です。

  この方向に切開すると、創が目立ちにくいと言われています。
  本当にそうでしょうか？

  顔の皮膚割線は、それでよいと思います。
  四肢、軀幹は、動いたときの緊張を考えるとよいです。

  患者さんに上半身を動かしてもらい、動きが少ない縦方向に切開します。
  こういうことは、教科書には書かれていません。

  脂肪腫の底をメスで切除します。
  

   

  剪刃（ハサミ）で切除するのもよいですが、皮膚腫瘍はメスで切除するのが
  基本です。

  メスから伝わる感覚を通して、皮膚腫瘍と正常組織の境を認識して、過不足
  なく腫瘍を摘出します。

  若い先生がたは、メスで摘出する習慣を持っていただきたい。
  悪い癖は生涯残ってしまいます。

  手術がうまくなりたいならば、うまい先生の手術を見て、英文論文で術式を
  学ぶことをお勧めします。

  脂肪腫は、指もしくは筋鈎での鈍的剥離が手術最大のポイントです。

  脂肪腫の底面と筋膜の境界部の止血も、ポイントの一つです。
  

   

  脂肪腫が大きくなるほど、dead space（死腔）も大きくなり、それに比例
  して、皮下血腫のリスクが高まります。

  止血操作はしつこいくらい行ってください。

  摘出します。大きな脂肪腫に、娘脂肪腫がくっついています。
  親子脂肪腫でした（勝手に命名）。
  

   

  検体です。きれいに全摘しました。病理組織検査の結果は脂肪腫です。
  病理組織検査は必ず提出しましょう。
  

   

  少し盛り上がるように吸収糸（この症例は4-0 PDS）で真皮縫合します。
  今回はドレーンは留置しませんでした。
  

   

  最初は、切開線を小さくすることにとらわれず、脂肪腫の大きさに合わせて切開
  すると、腫瘍が取りやすいです。

  指での鈍的剥離が、うまくできるようになった時点で、切開創を少しずつ小さくする
  のがよいと思います。

  がんばってください。

  第29回日本皮膚外科学会は和歌山で開催されます（平成26年9月13～14日）。
  和歌山県立医科大学（会頭　山本有紀先生）が事務局です。

  全国の若き皮膚外科医よ、和歌山で会いましょう！

• 基底細胞癌　

  2013-11-14 UP!     カテゴリー：皮膚腫瘍, 診療だより

  私のブログは、多くのドクターも読まれているようなので、
  若い皮膚科医へ、愛とメッセージをこめて。

  今年（平成25年）10月に経験した症例です。

  51歳の男性です。右内眼角の黒色結節が主訴です。
  

   

  この黒い結節は20年以上前からあるそうです。
  少しずつ大きくなり、最近では出血するようになりました。

  テレビで皮膚癌の特集を見て、心配になり受診されました。

  肉眼で見ても、結節の辺縁がデコボコとして気味が悪い。

  ダーモスコピー所見です。
  

   

  この結節を覆う、白っぽい薄霞のような構造がくせものです。
  whitish veil の所見です。悪性黒色腫や基底細胞癌でよく見られます。

  臨床とあわせて基底細胞癌を強く疑います。皮膚生検で確定診断しました。

  充実型の基底細胞癌（BCC）の病理組織像です。
  

   

  基底細胞癌は顔面に生じることが多く、切除と再建の両方が大切です。

  ①癌なので完全に摘出します。
  ②顔なので、なるべく傷が目立たなくなるように工夫します。

  切除して、耳前からの全層植皮も一つの方法です。
  しかし、植皮は植皮です。ツギハギと皮膚の質感の違いが生涯残ります。

  植皮は最終手段です。
  皮弁で再建したほうが、創は目立たなくなります。

  OSS（Oblique sigmoid） flap、Limberg flap の二者を考えました。

  眉間のしわを応用できそうなLimberg flap を選択しました。
  点線は眉間のたてジワです。
  

   

  まずは完全切除です。黒ナイロン糸で検体の方向が分かる
  ようにします。病理組織検査所見を見るときに役立ちます。
  

   

  生検での病理組織像を参考に、切除する深さを見極めます。

  病理で癌細胞は脂肪組織まで達していません。筋膜上で切除すれば
  十分に取り切れると考えました。

  手術前のプランから勝負は始まっています。

  剪刃で切除するより、メスで組織の抵抗を指先に感じながら切除した
  ほうが、正確に病変を切除することができます。筋膜が露出しています。
  

   

  切除中に指で検体の裏面を触り、硬く触れないことを確認することも
  重要な操作です。

  切除しました。この検体を病理組織検査に提出します。
  

   

  検体の裏面です。黒く透けていません。問題なく取りきれていることが分かります。
  癌組織が厚い脂肪組織でカバーされているからです。
  

   

  切除部を皮弁で再建します。吸収糸（5-0 PDS）で皮弁のポイントを
  中縫いします。皮弁の色に気を使います。
  

   

  ドッグイヤーなどあまった部分を切りながら、6-0 黒ナイロンで
  皮膚縫合します。
  

   

  話が変わりますが、

  驚くくらい大きく病変を切除して、前額正中皮弁で再建する症例発表を学会で
  見ることがあります。

  そうした症例は、皮膚科医が切除にも立ち会わず、最初から形成外科に丸投げ
  するケースに多い気がします。

  基底細胞癌のタイプを正確に診断して、必要最小限に病変を切除、より侵襲が
  少ない再建法を選択することが本道です。

   

  病理組織のプレパラート標本です。糸でマーキングすることで、切除断端が陽性
  （取り残しあり）だった場合、陽性部分がどこかが分かります。
  

   

  病理組織検査の弱拡大像です。青紫に見える塊が基底細胞癌です。
  水平方向、垂直方向とも完全に取り切れています。
  

   

  現在は皮弁のtrap door deformity を予防するため、レストン（スポンジ）で圧迫しています。
  半年もすれば、創はかなり目立たなくなります。

  基本的には、皮膚癌治療は個人クリニックではなく大学病院レベルで行ったほうが
  よいでしょう。

  ときどき、強いご指名を受けたり、知り合いの先生からご紹介があるので執刀している
  というのが現実です。指名料いただきますよ（笑）。

  今回のブログは、これから皮膚外科を始める若き皮膚科医へのメッセージです。
  大きなお世話かな（笑）。