名古屋市鶴舞の皮膚科・美容外科
SSクリニック

診療だよりの記事一覧

• 粉瘤　－大きくなる前に－

  2014-04-27 UP!     カテゴリー：粉瘤, 診療だより

  粉瘤は大きく育つと、治療も大変です。

  ブログに協力頂いた患者さまに感謝します。

  36歳の男性です。医療関係の患者さまです。

  ずいぶんと育てましたね。
  営業のかたが、ここまで放置してはいけません（笑）。
  

   

  小さな傷を希望されて、わざわざ東京から起こしになりました。
  東京から来れるのは珍しくありませんが、大きいです。

  触診から粉瘤であることは、わかります。

  腫瘤は鼻腔入り口まで広がっています。
  圧迫すると皮膚が白くなる部分があります。ここだな！
  

   

  エコー検査です。大きいですが、嚢腫壁の境界は明瞭です。
  下は筋層に近いですね。
  

   

  4mm トレパンでくり抜き、内容物をもみ出します。
  すごい量の粥状物です。
  

   

  嚢腫壁をきれいに摘出することが、手術のポイントです。
  

   

  なんとか、取り出しました。袋を広げます。
  

   

  もう大丈夫です。
  穴は10日くらいでふさがります。
  

   

  1年もすれば、傷はほとんど目だたなくなります。
  が、毛がない部分が数ミリできてしまいます。

  鼻腔まで広がっていなければ、下の図のようなアプローチも
  可能です。傷は鼻腔のラインに隠れます。
  

   

  最善を尽くしたつもりでも、反省することもあります。

  皮膚外科の道は深遠です。

  だからこそ、生涯をかけてやる価値があるのです。

   
  　【注　意】
  粉瘤に発赤・腫脹などの炎症所見がある場合は手術の時期ではありません。
  　なるべく早く地元の病院（皮膚科・形成外科・外科など）を受診してください。

• 脂肪腫　－切開線と経過－

  2014-04-20 UP!     カテゴリー：皮膚腫瘍, 診療だより

  皮膚腫瘍の切開線について、尊敬するK先生にアドバイスを
  頂いたことがあります。

  手術の切開線についてまとめました。

  ブログに協力頂いた患者さんに、心より感謝いたします。

  53歳の女性です。右肩のできものが大きくなってきました。
  

   

  これは育てましたね。服の上からでも目立つようです。

  エコー検査です。上下の矢印の範囲が腫瘍です。レンズ型の iso density mass。
  脂肪腫の所見です。点線が下床ですが、筋膜と癒着しています。
  

   

  脂肪腫も良性腫瘍ですので、自然消退することはありません。
  少しずつ大きく育ちます。

  大きな脂肪腫の場合、肩こりを訴えることも珍しくないです。

  気になるようならば、私は手術をお勧めします。

  脂肪腫に限らず、皮膚腫瘍は切開デザインが重要です。

  このように切開された創をみかけることがあります。
  

   

  日常生活の動きでねじれるせいか、たいていは創が広く目立ちます。

  まだ、この切開のほうが、よいのではないでしょうか？
  

   

  このようにS字型に曲線を描くようなデザインは lazy S 切開と呼ばれます。
  私もこのような切開デザインを習ったことがあります。

  其の利点として、

  ①観音開きのように皮弁が挙上できるので、術野が広がって操作しやすい。
  ②S字型の切開創は直線よりも緊張を分散するので、創が目立たなくなる。

  私の経験では、
  S状でもストレートでも術野の広がりに大差はない、むしろ創はS字のほうが
  よれるせいか、目立つことがある。

  私は皮膚の緊張が少なく、よじれが少ない方向へストレート切開します。
  腫瘍より、なるべく小さく切開するように心がけています。
  

   

  肩、背中の脂肪腫はたいてい、筋膜と癒着しています。

  スタン式モノポーラフォーセップで筋膜と剥離します。
  筋膜はperforator が多いので丁寧に止血します。
  

   

  筋膜の上で剥がし取りました。白～灰色に見えるのが筋膜です。
  

   

  一塊に摘出した脂肪腫です。わりと大きいです。
  

   

  真皮縫合をきっちりと合わせ、皮膚縫合します。
  縫合創の長さが脂肪腫より小さいのがわかりますか？
  

   

  手術して1週間、抜糸直後です。
  脂肪腫を取るのに、広く剥離するので紫斑が生じています。
  

   

  抜糸後からテーピング指導します。
  最低2ヶ月は、続けていただきます。

  創を目立たなくするのに、テーピングは大切です。

  手術1ヵ月後です。
  テーピンングの痕が長方形に見えます。創もかなり落ち着いてきました。
  

   

  傷をゼロにするのは不可能ですが、そこそこ目立たなくすることに
  こだわっています。

  女性の肩、背部はイブニングドレスなどで露出する部位ですから。
  きれいにしたいですね。

  脂肪腫の切開ラインと術後の管理、どちらも重要です。

• 粉瘤 アテローマ　－小さな傷痕で治す－

  2014-04-13 UP!     カテゴリー：粉瘤, 診療だより

  おかげさまで、日本中から粉瘤の患者さんが来られます。

  ありがたいことです。

  今回もブログに協力くださり、本当に感謝しています。

  41歳の女性です。滋賀県から来られました。
  

   

  こんなに大きくなるまで放置してはいけません。

  頬の粉瘤は意外に深くまで浸潤していることが多いです。

  エコー所見です。深いですが、腫瘤の境界は明瞭です。
  

   

  エコー所見より、くりぬき法が可能と判断しました。
  くりぬき法の適応を決めるのに、エコー検査は必須アイテムです。

  勤務医の頃は、メスで紡錘形に大きく切除していました。

  どんなに丁寧に真皮縫合を行っても、線状の傷は生涯残ります。
  開業して、意識革命が起こりました。

  美容外科を標榜していること、私の美意識の観点から、大きな傷を
  残すことに、ためらうようになりました。

  トレパンのサイズを選ぶことから、勝負は始まっています。
  粥状物をしっかりと揉みだします。
  

   

  くりぬき法は意外とコツが必要です。刃先が薄い上等な剪刃を使います。
  とにかく、剥離すること。剥離しながら摘出します。
  

   

  つるりと出てきました。紐のようにぶら下がって見えるのは、
  周囲の結合組織です。完全に摘出しなくてはいけません。
  

   

  手術直後です。4mmの穴ですが、いがいと大きく感じます。
  傷を見て驚かれるかたもいます。
  

   

  大丈夫です。

  クリニックで説明する閉鎖保存療法を10日間行えば、創はしぼんで
  小さくなって、治りますよ。

  ゲンタシン軟膏での開放療法ではダメです。
  それでは陥凹が残ってしまいます。

  しっかりとした術後の説明・指導、患者さんの協力があってこそ、
  よい結果が生まれるのです。

  術前に、しっかり説明してくれるクリニックを選ぶと、よいと思います。

   
  　【注　意】
  粉瘤に発赤・腫脹などの炎症所見がある場合は手術の時期ではありません。
  　なるべく早く地元の病院（皮膚科・形成外科・外科など）を受診してください。

• 粉瘤くりぬき法　－傷痕を探せ！－

  2014-04-05 UP!     カテゴリー：粉瘤, 診療だより

  ブログに協力して頂いた患者さん、ありがとうございます。

  33歳の素敵な女性です。
  

   

  これはいただけません。

  素敵な女性が、頬にこんな大きな出来物をつけておくのは、
  忍びないです。

  当院を受診する前に、名古屋市郊外の総合病院形成外科を
  受診されたそうです。

  神経があるところだから、放置したほうがよいと言われた、と。

  またまた、理解不能です。

  エコー検査です。
  両外側陰影、底面後方エコーの増強など粉瘤にcompatible な所見です。
  

   

  さあ、どうするか。SS がやるしかないでしょう。

  粉瘤のヘソが、下のほうにあります。
  

   

  ヘソを4mm トレパンでくり抜きます。

  粉瘤の内側を指で外側に押し寄せます。
  こうすることで、ヘソが中央にシフトしてくれるのです。
  

   

  何気にやっているようで、いくつかのポイントがあります。

  粥状物をしっかりと揉み出してから、嚢腫壁を取り出します。
  

   

  くり抜き法の傷痕が知りたい。

  そのような問い合わせがよくあります。

  久しぶりに、患者さんがお見えになりました。
  良い機会なので、術後の経過を提示します。

  手術してから、1年5ヶ月です。
  

  再び、術前の写真です。
  

  さあ、傷痕はどこでしょう？　これが皮膚外科医の実力です。

  今回のタイトル、傷痕を探せ！

   
  　【注　意】
  粉瘤に発赤・腫脹などの炎症所見がある場合は手術の時期ではありません。
  　なるべく早く地元の病院（皮膚科・形成外科・外科など）を受診してください。

• ADM（後天性真皮メラノサイトーシス） について　－再考－

  2014-03-26 UP!     カテゴリー：ADM(ルビーレーザー), 診療だより

  数年前、このブログでADM（後天性真皮メラノサイトーシス）について、
  記載したことがあります。

  10代後半より、両側の頬に出現する色素斑です。
  前額、下眼瞼、鼻に生じることもあります。

  両側性遅発性太田母斑様色素斑とも呼ばれます。

  想像以上に頻度が高い色素斑です。

  ひと月に数例は治療しています。

  治るのか？

  適切な診断、適切な治療で治ります。

  ブログに協力した頂いた患者様に心より感謝します。

  初診時、31歳の女性のかたです。
  高校生の頃より、両側に褐色斑が出現しました。

  どこの病院にいってもシミと言われたそうです。

  右下眼瞼から頬にびまん性に広がる褐色の小班。
  

   

  左頬にも同様の褐色小班が広がります。
  

   

  鼻翼にも褐色小班が見られます。
  

   

  若い女性です。これは気になりますね。典型的なADMです。

  このような典型例を肝斑と診断、あるいはシミとひとくくりにされ、レーザートーニング
  されてしまう症例が後を絶ちません。

  ADMに対して、レーザートーニングはまったく意味がありません！！

  美容皮膚科医よ、診断能力を高めてください。

  治療はQスイッチルビーレーザーがゴールデンスタンダードです。
  １回の照射治療で70%くらい薄くなります。

  論より証拠。経過を提示します。

  照射治療22日後です。もっともつらい時期です。
  炎症後色素沈着が強く出現する時期です。照射法に一工夫あるのが分かりますか？
  

   

  炎症後色素沈着は必ず消退します。
  炎症後色素沈着を恐れて、低出力で照射すると、効果が落ちます！

  照射治療して1年3ヶ月後です。完全ではないですが、薄くなっています。
  
  

  治療前。
  

   

  左頬、照射治療して１年3ヵ月後。
  

  治療前。
  

   

  照射治療後の左鼻翼。
  

  治療前。
  

   

  こんな感じです。

  この患者さんは完璧に取りたい希望が強く、２回目のレーザー照射を予約されました。
  きれいになりますよ。

  葛西健一郎先生が言われた言葉が記憶に強く残っています。
  「俺はADMで２回より多く照射したことがない。平均1.5回だ。それで取れる。」

  最初は、？？と思いました。

  なぜなら、藤田保健衛生大学皮膚科のA先生が、東海地方会でADMの治療について、
  治療の平均回数4回と発表されていたからです（Q-アレキサンドライトが使用）。

  私の今までの治療経験です。
  ADMは実は治療効果がすごく高い。１回での満足度もかなり高い。

  どうやら、葛西先生と同じ結論に落ち着きそうです。

  治療回数を減らすコツは、Qスイッチレーザーの選択と適切な出力です。

• 肝斑　－その類縁疾患－

  2014-03-18 UP!     カテゴリー：しみ フォトRF, 診療だより

  色素斑（シミ）の治療は、ほんとうに奥が深いです。

  ときどき、気が遠くなることもあります（笑）。

  当院のブログに協力くださり、誠にありがとうございます。

  76歳の女性の方です。

  当院を受診される5ヶ月前より、両頬に色素斑が出現。

  某市民病院皮膚科で生検を受け、色素沈着と診断。

  某美容皮膚科クリニックでビタミンC導入などを受けるが、変化ないため
  当院を受診されました。

  美容皮膚科で毎回、化粧品を勧められ、その金額が１回で3万円くらい
  するのに嫌気が差したのが、本当のところのようです。

  初診時の写真です。右頬。
  

   

  左頬。濃淡のある褐色色素沈着がまだらに広がっています。
  

   

  正面の写真はお出しできませんが、前額、口唇周囲にも色素沈着が目立ちます。

  診断はなにか？　そして最適な治療法は？

  これは難しいです。

  患者さんのお話によると、日常でかなり強く顔を擦っていると。
  肝斑に類似した疾患を考えます。

  色素斑のダーモスコピー所見です。色素が網目状の分布を呈しています。
  

   

  色素斑の経過、患者さんのスキンケア習慣、臨床・ダーモスコピー所見などから、
  葛西健一郎先生が提唱される「肝斑類縁疾患・頬外側型色素沈着」と考えました。

  商売上手なJMEC社と組んで、Qスイッチヤグレーザーを購入して、レーザートーニングで
  一儲けしようと思ったこともあります。臨床医としてのプライドが許せませんでした。

  治療はスキンケア指導につきます。

  絶対に擦らせない。
  不適切な化粧品、摩擦などの炎症が関与していることが多いようです。

  慢性炎症が関与しているので、弱いステロイド軟膏の外用が有効なことがあります。

  ＜この症例への私の治療＞
  徹底したスキンケア指導、トラネキサム酸500mg内服、ロコイド軟膏とプロペトの1：1混合
  外用。

  １ヶ月毎に、外来を受診してもらい、厳しく肌をチェックします。

  治療して１年が経過しました。
  

  治療前の写真。
  

   

  左頬です。
  

  もう一度、治療前の左頬。
  

   

  まだ治療の途中ですが、患者さんの表情に笑顔が見られるようになってきました。

  肝斑治療の目安が1年～１年半。
  このタイプの頬外側型色素沈着は、肝斑の倍の2年～3年を目安にしています。

  もちろん、高額なお化粧品を売りつけたりしません（笑）。

  ハイドロキノン軟膏を処方したことがありますが、刺激が強く使用できませんでした。
  この症例は、いたずらに外用剤を処方しないほうが無難なようです。

  患者さんは生きた教科書であり、患者さんから医師は臨床を学びます。

  今回のような患者さんが、名古屋で竹の子のように増えた美容皮膚科を受診すれば、
  どんな治療を受けることでしょう？

  診断をつけてもらうことはないでしょう。
  「シミですね。はい、とりあえずなんかレーザーしましょう。セットがお得です。
  バリューセットがあります（マックかよ？）。ついでにお化粧品もどうですか。」

  こんなノリでしょう。

  Gentle LASEによるレーザーフェイシャル、Med Light C6によるレーザートーニング
  いつまでも、こんなことをしていて、よいのでしょうか？

  トーニングが本当に意味をなすのか、私には分かりません。

  患者さんにとってbetter な治療を、患者さんといっしょに考えていきたいですね。

  最後に。
  この症例の治療について、多くのアドバイスを頂いた葛西形成外科　葛西健一郎先生に
  深謝いたします。