名古屋市鶴舞の皮膚科・美容外科
SSクリニック

診療だよりの記事一覧

• 眼瞼下垂手術　－修正手術について－

  2013-12-23 UP!     カテゴリー：眼瞼下垂, 診療だより

  ブログに協力して頂いた患者さんに感謝します。

  51歳の女性です。
  当院を受診（平成25年5月）する約2年前に某個人クリニックを受診。

  左眼が右より下がり、眼瞼下垂の傾向があるとのことで、
  左眼のみ眼瞼下垂手術を受けました（保険）。

  手術後より、治療を受けた左のまぶたが重くなったようです。

  当院受診時の写真です。
  左眼の重瞼ラインが広がり、左眼のうえのくぼみが深くなっています。
  

   

  治療を受けたクリニックの院長に相談したところ、
  保険診療だからこの程度でよいと、強く言われたそうです。

  まったく意味不明の言葉です。

  この患者さんを左眼を見て、挙筋腱膜を切られているなと、推測しました。
  手術後より左のまぶたが重い、重瞼線が広がっているからです。

  右眼も眼瞼下垂の傾向があるので、両眼の眼瞼下垂手術を行いました。

  やはり、左眼は挙筋腱膜が全長に渡り、すっぱり切れていました。
  セッシでつまんでいるのが切れた挙筋腱膜の断端です。
  

   

  挙筋腱膜を前転して、適正な位置で瞼板に固定します。
  

   

  術直後から左眼が開けやすくなったと、感謝されました。

  手術前の左まぶたです。重そうなまぶたです。
  

   

  手術2ヵ月後の写真です。
  まぶたが開き、重瞼幅、まぶたのくぼみも改善されています。
  

   

  眼瞼の手術を受けてから、まぶたが重くなった患者さんが来られます。
  挙筋腱膜が損傷された可能性があります。

  上眼瞼の構造はとても繊細です。
  執刀医は眼の解剖学を熟知する必要があります。

  これからも、よりよい眼瞼形成術を提供できるクリニックでありたいです。

• 骨腫　－Osteoma－

  2013-11-28 UP!     カテゴリー：皮膚腫瘍, 診療だより

  おでこの皮膚腫瘍は、何か？

  前額部で多いのは脂肪腫です。
  頻度は少ないですが、骨腫と呼ばれる腫瘍もあります。

  今回は骨腫について。

  ブログに協力していただいた患者さまに、厚く御礼申し上げます。

  64歳　女性。　幼児期より、前額に膨らみがあったそうです。
  

   

  触ると、石のように硬いです。典型的な前頭骨腫の所見です。

  超音波検査。硬い腫瘍の表面で超音波が反射するため、無エコー領域が広がります。
  

   

  骨腫には専用の医療器具が必要です。以前は総合病院に紹介していました。

  ご指名があるので、購入しました。骨ノミとナイロンハンマーです。
  

   

  通常は髪の生え際を切開します。今回は前額のシワが深い
  ので、シワを利用して切開線をデザインします。1cm強です。
  

   

  前頭筋を露出します。骨腫はこの下にあります。
  

   

  白い塊が骨腫です。頭蓋骨と連続しています。
  

   

  骨ノミとハンマーを用い、ゴツンと剥離摘出します。
  骨ノミをなるべく水平方向に進めるのがコツです。コツ腫だけに、コツんと。
  

   

  きれいに取れました。表側です。
  

   

  裏側です。フラットな面で取れているのが分かると思います。
  

   

  病理組織検査です。骨細胞から構成される腫瘍です。
  

  創部にドレーンを留置して、筋層、真皮縫合、皮膚縫合と
  三層に縫合します。
  

  術後に上眼瞼が腫れました。
  骨腫の手術治療はやや侵襲が高い手術です。

  前額は脂肪腫もそうですが、筋層を切開すると、上眼瞼が腫れることがあります。
  手術前には、十分な説明が必要です。

  なかなか、骨腫をしっかりと治療する病院は少ないですね。

  総合病院の皮膚科・形成外科と骨腫をめぐって、いろいろとありました。
  とりあえず、私が頑張ります。

• 脂肪腫　－若き皮膚外科医たちへ－

  2013-11-21 UP!     カテゴリー：皮膚腫瘍, 診療だより

  かつての上司に言われました。

  「君もそろそろ若い先生を育てることを考えなくてはいけないよ。」

  その通りです。
  いろいろな先生に教えていただき、ここまで到達しました。

  ホームページの場ですが、皮膚外科を志す若き皮膚科医たちへ。
  愛のメッセージ、第２弾。

  今回のテーマは、脂肪腫です。

  41歳の女性。右背中の脂肪腫です。エコー診断。どれが脂肪腫か、わかりますか？
  

   

  紡錘形のかたまりが脂肪腫です。子供のお落書きのような絵ですみません。
  

  脂肪腫は筋膜と接して局在しています。
  背の脂肪腫は大きくなると違和感、肩こりを訴えることがあります。

  筋膜への影響があるのかもしれません。

  切開デザインです。手術はデザインがとても大切です。
  

   

  斜め横方向のラインが Langer皮膚割線です。

  この方向に切開すると、創が目立ちにくいと言われています。
  本当にそうでしょうか？

  顔の皮膚割線は、それでよいと思います。
  四肢、軀幹は、動いたときの緊張を考えるとよいです。

  患者さんに上半身を動かしてもらい、動きが少ない縦方向に切開します。
  こういうことは、教科書には書かれていません。

  脂肪腫の底をメスで切除します。
  

   

  剪刃（ハサミ）で切除するのもよいですが、皮膚腫瘍はメスで切除するのが
  基本です。

  メスから伝わる感覚を通して、皮膚腫瘍と正常組織の境を認識して、過不足
  なく腫瘍を摘出します。

  若い先生がたは、メスで摘出する習慣を持っていただきたい。
  悪い癖は生涯残ってしまいます。

  手術がうまくなりたいならば、うまい先生の手術を見て、英文論文で術式を
  学ぶことをお勧めします。

  脂肪腫は、指もしくは筋鈎での鈍的剥離が手術最大のポイントです。

  脂肪腫の底面と筋膜の境界部の止血も、ポイントの一つです。
  

   

  脂肪腫が大きくなるほど、dead space（死腔）も大きくなり、それに比例
  して、皮下血腫のリスクが高まります。

  止血操作はしつこいくらい行ってください。

  摘出します。大きな脂肪腫に、娘脂肪腫がくっついています。
  親子脂肪腫でした（勝手に命名）。
  

   

  検体です。きれいに全摘しました。病理組織検査の結果は脂肪腫です。
  病理組織検査は必ず提出しましょう。
  

   

  少し盛り上がるように吸収糸（この症例は4-0 PDS）で真皮縫合します。
  今回はドレーンは留置しませんでした。
  

   

  最初は、切開線を小さくすることにとらわれず、脂肪腫の大きさに合わせて切開
  すると、腫瘍が取りやすいです。

  指での鈍的剥離が、うまくできるようになった時点で、切開創を少しずつ小さくする
  のがよいと思います。

  がんばってください。

  第29回日本皮膚外科学会は和歌山で開催されます（平成26年9月13～14日）。
  和歌山県立医科大学（会頭　山本有紀先生）が事務局です。

  全国の若き皮膚外科医よ、和歌山で会いましょう！

• 基底細胞癌　

  2013-11-14 UP!     カテゴリー：皮膚腫瘍, 診療だより

  私のブログは、多くのドクターも読まれているようなので、
  若い皮膚科医へ、愛とメッセージをこめて。

  今年（平成25年）10月に経験した症例です。

  51歳の男性です。右内眼角の黒色結節が主訴です。
  

   

  この黒い結節は20年以上前からあるそうです。
  少しずつ大きくなり、最近では出血するようになりました。

  テレビで皮膚癌の特集を見て、心配になり受診されました。

  肉眼で見ても、結節の辺縁がデコボコとして気味が悪い。

  ダーモスコピー所見です。
  

   

  この結節を覆う、白っぽい薄霞のような構造がくせものです。
  whitish veil の所見です。悪性黒色腫や基底細胞癌でよく見られます。

  臨床とあわせて基底細胞癌を強く疑います。皮膚生検で確定診断しました。

  充実型の基底細胞癌（BCC）の病理組織像です。
  

   

  基底細胞癌は顔面に生じることが多く、切除と再建の両方が大切です。

  ①癌なので完全に摘出します。
  ②顔なので、なるべく傷が目立たなくなるように工夫します。

  切除して、耳前からの全層植皮も一つの方法です。
  しかし、植皮は植皮です。ツギハギと皮膚の質感の違いが生涯残ります。

  植皮は最終手段です。
  皮弁で再建したほうが、創は目立たなくなります。

  OSS（Oblique sigmoid） flap、Limberg flap の二者を考えました。

  眉間のしわを応用できそうなLimberg flap を選択しました。
  点線は眉間のたてジワです。
  

   

  まずは完全切除です。黒ナイロン糸で検体の方向が分かる
  ようにします。病理組織検査所見を見るときに役立ちます。
  

   

  生検での病理組織像を参考に、切除する深さを見極めます。

  病理で癌細胞は脂肪組織まで達していません。筋膜上で切除すれば
  十分に取り切れると考えました。

  手術前のプランから勝負は始まっています。

  剪刃で切除するより、メスで組織の抵抗を指先に感じながら切除した
  ほうが、正確に病変を切除することができます。筋膜が露出しています。
  

   

  切除中に指で検体の裏面を触り、硬く触れないことを確認することも
  重要な操作です。

  切除しました。この検体を病理組織検査に提出します。
  

   

  検体の裏面です。黒く透けていません。問題なく取りきれていることが分かります。
  癌組織が厚い脂肪組織でカバーされているからです。
  

   

  切除部を皮弁で再建します。吸収糸（5-0 PDS）で皮弁のポイントを
  中縫いします。皮弁の色に気を使います。
  

   

  ドッグイヤーなどあまった部分を切りながら、6-0 黒ナイロンで
  皮膚縫合します。
  

   

  話が変わりますが、

  驚くくらい大きく病変を切除して、前額正中皮弁で再建する症例発表を学会で
  見ることがあります。

  そうした症例は、皮膚科医が切除にも立ち会わず、最初から形成外科に丸投げ
  するケースに多い気がします。

  基底細胞癌のタイプを正確に診断して、必要最小限に病変を切除、より侵襲が
  少ない再建法を選択することが本道です。

   

  病理組織のプレパラート標本です。糸でマーキングすることで、切除断端が陽性
  （取り残しあり）だった場合、陽性部分がどこかが分かります。
  

   

  病理組織検査の弱拡大像です。青紫に見える塊が基底細胞癌です。
  水平方向、垂直方向とも完全に取り切れています。
  

   

  現在は皮弁のtrap door deformity を予防するため、レストン（スポンジ）で圧迫しています。
  半年もすれば、創はかなり目立たなくなります。

  基本的には、皮膚癌治療は個人クリニックではなく大学病院レベルで行ったほうが
  よいでしょう。

  ときどき、強いご指名を受けたり、知り合いの先生からご紹介があるので執刀している
  というのが現実です。指名料いただきますよ（笑）。

  今回のブログは、これから皮膚外科を始める若き皮膚科医へのメッセージです。
  大きなお世話かな（笑）。

• 血管病変　－静脈湖 venous lake－

  2013-10-31 UP!     カテゴリー：血管腫, 診療だより

  前回、口唇の血管拡張性肉芽腫のお話をしました。

  今回は血管病変つながりで、口唇の血管腫について。

  口唇に生じる青赤色の軟らかい小腫瘍（老人性血管腫）を
  静脈湖（venous lake）と呼びます。

  外傷などが原因かと、個人的には考えています。
  だから、歯があたりやすい下口唇にできるのかな？

  下口唇の静脈湖です。ちょっと目立ちますね。
  

   

  この病変をメスで切除するのは大変です。手術創が赤唇部を超えるからです。

  数年前、日本皮膚外科学会でサージトロンによる静脈湖治療のポスター発表を見ました。
  とても良い方法と思い、私も現在は同じ手法を使わせてもらっています。

  ちなみにサージトロン（高周波ラジオ波メス）はこのような医療機器です。
  

   

  ハンドピース先端につける電極が多種類なのが特徴の一つです。

  針電極を用います。局麻した後に血液を吸引して、針電極で焼灼します。
  通電時間がポイントです。粘膜がじりじりと白くなるくらいまで通電します。
  

   

  治療１週間後です。まだ痂皮がついています。
  

   

  治療１ヵ月後です。まずまずの結果です。
  

   

  以前は炭酸ガスレーザーで静脈湖を治療していました。

  それも悪くはないのですが、サージトロンのほうが瘢痕が少ないことに気づきました。

  炭酸ガスレーザーでは、静脈湖を上から健常表皮を含めて焼灼します。

  サージトロンは針の先端を血管病変の中央に挿入、焼灼するため病変周囲の健常組織
  へのダメージが比較的少ないのではと想像しています。
  

   

  静脈湖の患者さんは時々来られます。

  最近経験した症例です。たしかに目立ちます。
  

   

  とてもきれいな女性のかたです。

  某総合病院形成外科を受診。メスで切除するしかない、傷は残るとはっきり
  言われたそうです。

  静脈湖の治療　＝　メスでの切除

  このような固定観念があるのかもしれません。
  私も以前はそのように思っていました。

  サージトロンによる治療は傷の仕上がりもきれいです。
  再発はとても少ないです。

  治療後です。患者さんは大満足でした（口紅すみません）。
  

   

  話は変わりますが、
  第11回JSCR学術集会では湘南鎌倉総合病院　形成外科の山下理恵先生と
  壇上で静脈湖について討論しました。

  山下先生によると、静脈湖治療の第一選択はロングパルスヤグレーザーです。

  再発率が気になるところですが、当院にもロングパルスヤグレーザーがあります
  ので試してみるつもりです。

  医師としての私が怖いのは、固定観念に陥ることです。
  つねにチャレンジし続けたいです。

• 血管病変　－血管拡張性肉芽腫－

  2013-10-28 UP!     カテゴリー：血管腫, 診療だより

  ちょっと気になる症例についてお話します。

  ブログに協力していただいた患者さまに感謝します。

  35歳の女性です。妊娠9ヶ月です。

  当院を受診される3週間前より、上口唇に赤い腫瘤が出現。
  腫瘤はとても出血し易く、とてもお困りでした。

  かかりつけの皮膚科で冷凍凝固療法（液体窒素）を受けるも、
  腫瘤は増大するため、某大学病院皮膚科を紹介されました。

  そこでも冷凍凝固療法を施行され、なぜか開業医へ紹介。

  開業医の医師曰く、しばらく時間がかかるでしょうと。

  本人にとっては一刻を争う事態です。

  インターネットで当院のことを知り、受診されました。

  上口唇の紅色腫瘤。上のほうは壊死して痂皮が付着。
  

   

  出血すると、押さえても30分くらい血が止まらないこともあったそうです。
  とにかく、早くなんとかして欲しいと。

  臨床的に血管拡張性肉芽腫を疑います。
  無色素性悪性黒色腫を鑑別するため、ダーモスコピー診断を行います。

  根元の紅色腫瘤は均一なmilky red color、不整な血管増生はありません。
  

   

  高周波ラジオ波メス（サージトロン）で腫瘤の根元を切除しました。
  

   

  切除した部位からの出血をバイポーラで止血します。
  

   

  どこまで切り込むかは経験です。

  病理組織検査は血管拡張性肉芽腫です。
  上方は痂皮（壊死）、根元に増生、拡張した血管が見えます。
  

   

  治療して8日目の写真です。
  

   

  傷口が少し白いですが、経過とともになじみます。

  患者さんからは随分と感謝されました。
  今まではマスクをしても、食事をしても出血して大変だったと。

  血管拡張性肉芽腫は外傷などに伴う二次的な毛細血管増生が本態です。
  女性ホルモンの影響か、妊娠中に急に大きくなることが多いです。

  妊娠中に増大する血管拡張性肉芽腫に冷凍凝固療法はたいてい効果が
  ありません。

  むしろ、冷凍凝固療法の刺激で増大します。

  高周波ラジオ波メスによる切除が非常に有効です。
  創もかなりきれいになります。

  この症例をふりかえり、つくづく思いました。

  大学病院クラスでも皮膚外科に精通している皮膚科医はわずかです。
  プロの皮膚外科医がもっと増えるといいですね。