名古屋市鶴舞の皮膚科・美容外科
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診療だよりの記事一覧

• 眼瞼下垂手術　－こんな手術に注意！－

  2010-07-01 UP!     カテゴリー：眼瞼下垂, 診療だより

  なんですか、これは？
   
  最初に見たとき、驚きました。 What is the red line ?
  
   
  目を開けるとアイシャドーのように赤い線が目立ちます。
  
   
  名古屋市でレーシックを売りにしている眼科クリニックで眼瞼下垂手術を受けたそうです。
  下垂も改善されずに、赤い線だけが残り日常生活にも支障があると。
   
  眼瞼下垂の傷は重瞼ラインとなります。目立つことは通常ありえません。
  それにしてもひどい手術ですね。おそらく皮膚だけを切除して縫合しただけでしょう。
   
  こんなまがい物の手術が眼瞼下垂症手術として横行しているのも事実なのです。
   
  皮膚だけを切るにしても切除部位が上すぎます。右が12mm、左が14mmです。
  左右差もあります。　左は末広がり、右は末しぼみとデザインも無茶苦茶ですね。
  
   
  ミクシーで私のことを知ったとのこと。何とかしてくださいと。
  何とかなりますかね？
   
  リスクがあります。
  前医で皮膚をかなり切除されています。今回の手術で皮膚を切除できる幅は限られています。
  取りすぎは兎眼（目が閉じないこと）の原因となるからです。
   
  瘢痕を切除して、創を重瞼ラインにするのがよいでしょう。
  創の睫毛からの距離に左右差があるので、左側を2mm余分に切除します。
  
   
  切開線をしっかりとした重瞼ラインにするため、挙筋腱膜を瞼板に固定して皮膚の折込を
  作ります。
  
   
  座位で左右差を確認します。
  
   
  7-0ナイロン糸で細かく縫合します。この時点で左右差はありません。
  
   
  術後1週間です。重瞼ラインができていません。大丈夫かな～。
  
   
  術後1ヶ月です。
  赤い線はすっきりとした重瞼ラインになっていますね。よかったです。
  目も開けやすくなったと本人は満足です。
  
   
  今回のブログはいろいろな意味でデリケートな問題を含んでいます。
   
  「前医の治療にどうしても納得できないです。何であんな手術したんですか？
  傷が残ることも手術前に全く聞いていませんよ。ブログで自分の顔を公表してかまいませんから事実を伝えてください。」
  と本人の強い憤りもありました。
   
  28歳の若い男性です。
  あの赤い傷をつけたままずっと生活することを想像するだけで私も切なくなります。
   
  正直、修正術を引き受けるのに随分と悩みました。
  手術を決定するまで3回くらい時間をかけて話し合いました。
  本人の決意がとても強いこと、私を信頼してくれることからGo サインをだしました。
   
  開業医として日銭を追っている私にも医師としての矜持が少しは残っていたようです。

   
  ヒポクラテス（医聖）の誓いを引用します。
  自分の能力と判断に従って、患者に利すると思う治療法を選択し、害と知る治療法を決して選択しない。

• 粉瘤　くりぬき法　season 5

  2010-06-24 UP!     カテゴリー：粉瘤, 診療だより

  くりぬき法は万能か？
   
  Noです。炎症を併発した粉瘤は周囲と癒着するため、くりぬき法は不適です。
  あまり大きな粉瘤も私は自信がありません。
   
  頭もメスのほうが無難でしょう。背～腰部は真皮が厚く、嚢腫壁を剥離するのが大変です。
  くりぬき法が最も適しているのは顔のような気がします。
   
  最近経験した背部の粉瘤です。40年ものです。
  
   
  本当はメスで切除したほうが無難なんですけどね～。
  みなさん、ホームページを見てくりぬき法を期待して来られるようです。
  でもこれだけ大きいとメスがいいよな～。独り言です。
   
  「一応、くりぬき法を行いますが、摘出できる可能性は50%くらいです。取れないと判断したら途中でメスでの切除に切り替えます」と逃げのムンテラをします。
   
  通常は4mmトレパンを使用しますが、今回は5mmトレパンを用いました。
  内容物をしっかりと揉みだし、ぺしゃんこになった嚢腫壁を剥離して引っ張り出してきます。
  剪刃の先端が嚢腫壁の底面です。
  
   
  取れましたね。よかったです。写真左側が底面です。
  
   
  大きい場合は術後の血腫が心配なので翌日に再診してもらいます。
  手術翌日です。出血もなく問題ないです。
  
   
  手術後2週間です。肉芽が盛り上がり、上皮化が始まっています。
  あれだけ大きな粉瘤がニキビ痕くらいの傷ですむなら上出来ではないでしょうか。
  

  くり抜き法、もう少し普及するといいですね。
  しかし、大きな粉瘤はメスでの切除が無難かも。
   
   
  【大切なお知らせ】
  化膿したことがある粉瘤はくりぬき法はできません。
  粉瘤の袋が周囲組織と癒着してしまうからです。メスでの切除しかできません。
   
  耳の粉瘤もくりぬき法は不適です。
   
  また、現在粉瘤が化膿して赤く腫れている状態なら、お近くの皮膚科で切開排膿処置を
  受けてください。その状態で当院を受診されても手術はできません。
  地元の皮膚科で切開してもらい、化膿が落ち着いた後紹介状を持参して来院してください。

• Qスイッチレーザー　『不都合な真実』

  2010-05-27 UP!     カテゴリー：しみ(ルビーレーザー), 診療だより

  レーザー治療に関わり始めたのは虎の門病院皮膚科に国内留学したのがきっかけです。
  それから10年以上が経過しました。
   
  その頃の虎の門病院には赤アザ用のダイレーザー、シミ用のルビーレーザー、Qスイッチ
  アレキサンドライトレーザー、YAGレーザーがありました。
   
  このブログで何度も書いていますが、虎の門病院の大原国章先生の臨床能力はとてつも
  なく凄いです。手術以外にレーザー治療でも多くを学ばせてもらいまいした。
   
  レーザー治療の中で強く感じたことがありました。
  「太田母斑のようなアザ治療はアレキサンドライトレーザーも効果があるが、シミ（老人性色素斑）は
  アレキサンドライトレーザーよりもルビーレーザーのほうが効果が高い」。
   
  このことは虎の門から名古屋大学皮膚科に帰局した後もずっと頭にこびりついていました。
   
  大学にいる8年間、名東区の病院で週に一回、皮膚科の外来をしていました。
  その病院にはQーアレキサンドライトレーザーがありました。
   
  個人病院です。レーザー治療の対象はシミがほとんどです。
  シミ治療は自費診療ですから金額も数万円単位と高額になります。
   
  当然、患者さんはシミが跡形も無くきれいに取れると信じています。
  治療結果は？　よい結果もあり、よくない結果もある。
   
  患者さんへ対応が大変でした。「必ずきれいにとれる保障はないですけどいいですね」と
  何回も説得して承諾書まで渡してレーザー治療していました。
   
  美容先進国アメリカではQ-YAGレーザー、アレキサンドライトレーザーはタトーレーザーとして
  位置づけられていると知り合いの美容外科医から聞きました。
   
  そうです。タトー（tattoo）刺青を治療するレーザーなのです。
  たしかにQ-YAG（532nm）は赤色の刺青（いれずみ）を消すには必須です。
   
  レーザーにはそれぞれの役割があるのです。
   
  問い合わせの多いADM（両側性遅発性太田母斑様色素斑）について再考。
   
  週に2人くらいの割合で外来初診で見かけます。想像以上に多いので驚いています。
  開業する以前の私は鑑別ができていなかったのでしょう。　やぶでした、以前は。
   
  なかにはエステに通って治療を受けている人がいます。
  エステではADMはいくらお金をかけても絶対に改善しません。私が保障します。
   
  Qスイッチレーザーしか効果がないのが医学的事実です。
   
  ではQスイッチレーザーの中でどれが最も有効か？
  葛西健一郎先生の名著「シミの治療」より抜粋します。
   
  ADMの効果について点数がかかれています。
  ルビー 95点、アレキサンドライト 70点、YAG 60点 となっています。
   
  波長はルビー 694nm、アレキサンドライト 755nm、YAG 1064nm です。
  メラニンに最も吸収がよいのはルビーの694nm、深くまで進むのは波長が長いYAGの1064nmです。
   
  ADMは太田母斑にくらべれば真皮に増生したメラノサイトは浅いところにあります。
  だからこそ太田母斑のように青くはなく、灰色～褐色を呈するのです。
  
  「An Atlas of Surface Microscopy of Pigmented Skin Lesions」  より引用
   
  私が言いたいこと。
  ADMの治療で大切なのは波長＋レーザーの照射時間ではないでしょうか？
   
  Qスイッチレーザーの照射時間は、
  ルビーが20ns、アレキサンドライトが50-100ns、YAGが10nsです。
   
  葛西先生はルビーの波長694nm 照射時間 20nsが真皮メラノサイトを破壊するのにちょうどよいのでは
  ないかと推測しています。
   
  真皮浅層で増生したメラノサイトをいかにたたくか。これが治療の鍵でしょう。
   
  また話がずれます。
  ADM、太田母斑にアレキサンドライトレーザーはそこそこ効果があります。
   
  シミにはダントツでルビーが効きます。
   
  知り合いの多くの形成外科医が同意しています。
  日本では皮膚科医よりも形成外科の先生がレーザー治療を積極的に行う傾向があります。
   
  私の8年間のアレキサンドライトレーザーの治療経験、クリニックを開院してからの
  トライバンテージ（Q＆マイクロセカンドのアレキサンドライトレーザーとQ-YAGレーザーの
  複合機）、メドライトC6（Q-YAGレーザー）の治療経験に裏打ちされた事実です。
   
  私は自分の目で見た結果しか信用しません。
   
  シミ治療の切れ味は機種ではなく、出力の問題に過ぎないと言われる先生もいるようです。
  複数のQスイッチレーザーでの治療経験が少ないように思われます。
   
  レーザー治療は理論が先行しますが、治療結果とギャップがあるのが普通です。
   
  フォトRF治療のSRからSRAハンドピースの開発、フラクセルレーザーの進化などは
  そのことを如実に物語っています。
   
  ADMにルビーとYAGのどちらがより有効か？
  私には断言するだけのYAGレーザーでのADM治療経験がありません。
   
  以前にもこのブログに登場した患者さんを再度提示します。
  頬部に小斑状の灰褐色斑があり、典型的なADMの皮疹です。
  
   
  ルビーレーザーを1回照射して1年間がたちました。
  治療は1回だけです。
  
  
   
  1回の治療でここまで改善したらまずまずではないでしょうか。
  ADMの治療にはQスイッチルビーレーザーが優れています。

• たかが粉瘤、されど粉瘤 season 3

  2010-05-24 UP!     カテゴリー：粉瘤, 診療だより

  耳の粉瘤はちょっと苦手です。
   
  耳垂部の表裏に癒着していることが多く、くりぬき法よりメスで摘出したほうが無難です。
   
  手術はこんな感じです。メスで耳垂の縦方向に切開します（右耳の裏側です）。
  
   
  ルーペで確認しながら慎重に切除します。右第５指がポイントかも。
  
   
  指を上手く使うといいですね。取り残しは絶対だめ！！
  この指の使い方は眼瞼下垂手術にも生きてくるのですよ。
  
   
  取れました。割と大きかったです。
  
   
  病理組織検査で確認しましょう。
  
   
  きれいに取れましたね。 プロフェッショナルですから。
   
  でも耳の粉瘤はちょっと苦手かも・・・。
   
  【大切なお知らせ】
  諸般の事情により耳の粉瘤手術は現在当院でおこなっていません。
  お近くの総合病院皮膚科もしくは形成外科を受診してください。

• Q スイッチルビーレーザー　【知る悲しみ】

  2010-05-13 UP!     カテゴリー：しみ(ルビーレーザー), 診療だより

  開高　健先生の言葉を引用します。
   
  「いい物を手にすると大きな悲しみも待っている。いわゆる知る悲しみだ」
  「いったん知ってしまえば知らなかったときには戻れない」
   
  さすが開高文豪、心に響く言葉です。
   
  しみ治療にあたり、ルビー、YAG、アレキサンドライトの３つのレーザーを試しました。
  始めはメンテナンス費の安いQ-YAGレーザーが購入候補でした。
   
  しかし、切れ味が違うのですよ、ルビーは。
   
  美容外科で照射された例のひと。
  
   
  レーザーは効かないと半信半疑。説得して一つ照射。
  
   
  信頼を勝ち得たところで、残りを照射。
  しみが痂皮となってぺろりと取れるこの瞬間が私は好きです。
  
   
  まだちょっと赤いです。遮光しっかりしてくださいね。
  
   
  お化粧が楽しくなったと。よかったです。もっとなじみますよ。
  
   
  Qスイッチルビーレーザーは大変デリケートな機械です。
  年に４回ほどメンテナンスを受けます。年間100万円近くのランニングコストがかかります。
   

  最初はQ-YAGレーザーを購入してお茶を濁そうと思いました。
  肝斑にはYAGの空中照射ですよ～、なんて商売っ気をだして稼ごうかとも思いました。
   
  でもルビーの切れ味を知ってしまうと・・・。
   
  知る悲しみです。
  この機械、金かかんな～、と悲しい時もあります。
   
  そんな時は文豪の言葉で慰められます。
  「知らない悲しみよりも知る悲しみのある人生のほうが高級だ」。

• 粉瘤　くりぬき法　season 4

  2010-05-05 UP!     カテゴリー：粉瘤, 診療だより

  研究会後の懇親会の場などで皮膚科の先生からくりぬき法についてよく質問されます。
  また、くりぬき法の治療のために東京、関西方面からも患者さんが来られます。
   
  交通費のほうが治療費より高くなってしまいます。もったいないです。
   
  ちょっとしたコツさえつかめばくりぬき法は簡単です。
  手順を再度供覧します。
   
  頚部の粉瘤です。真下を頚動脈が走行しています。
  
   
  エコーで血管との位置関係を確認します。エコーは必ずしも必要ではありません。
  
   
  4mmトレパンで真皮のみを切開します。ずぼっと切開しなければ下の動脈を損傷させることは絶対にありません。　内容物を可能な限り出し切ります。
  
   
  モスキートで嚢腫壁を保持して、曲がりの眼科剪刃で嚢腫壁の周囲をひたすら剥離します。
  
   
  剥離を続けると必ず壁が周囲の結合組織から剥がれてきます。あと一息です。
  
   
  嚢腫壁の底を確認して周囲の結合組織から切り離します。ここがポイントです。
  嚢腫壁を取り残したら再発してしまいます。
  下の写真で剪刃の上が嚢腫壁の底です。剪刃の下が結合組織です。
  嚢腫壁は白～灰～青色、結合組織は白色をおびた半透明色です。
  
   
  嚢腫（粉瘤）がきれいに摘出されました。
  
   
  粉瘤の手術治療でくりぬき法がベストというわけではありません。
  しかし、顔面、頚部ではこのやり方のほうが手術跡が目立ちません。
   
  自分が受けたいと思う治療を患者さんに提供する。私の治療理念です。
  相変わらず生意気でごめんなさい。
   
   
  【大切なお知らせ】
  化膿したことがある粉瘤はくりぬき法はできません。
  粉瘤の袋が周囲組織と癒着してしまうからです。メスでの切除しかできません。
   
  耳の粉瘤もくりぬき法は不適です。
   
  また、現在粉瘤が化膿して赤く腫れている状態なら、お近くの皮膚科で切開排膿処置を
  受けてください。その状態で当院を受診されても手術はできません。
  地元の皮膚科で切開してもらい、化膿が落ち着いた後紹介状を持参して来院してください。