名古屋市鶴舞の皮膚科・美容外科
SSクリニック

診療だよりの記事一覧

• ADM （両側性遅発性太田母斑様色素斑）の正しい治療

  2010-01-24 UP!     カテゴリー：ADM(ルビーレーザー), 診療だより

  ADM ( acquired dermal melanocytosis )
   
  日本語では両側性遅発性太田母斑様色素斑、後天性真皮メラノサイトーシス
  などと呼ばれています。
   
  20歳ころから両頬、おでこ、目の下などに出現する褐色～灰色のシミです。
   
  シミというよりアザが正確な表現です。
   
  この疾患には反省すべき思い出があります。
  私が虎の門病院で皮膚外科の修行をしていた時（2010年）のことです。
   
  20代のきれいな女性が外来に初診で来られました。
  主訴は両頬部のうすい灰色の色素斑です（記憶が少し不明瞭です）。
   
  その頃の私はADMという疾患に対する知識がありませんでした。
  若くして出現した肝斑かな～と思い、ビタミンCを処方しようとしたところ、
   
  患者さんから
  「これは両側性遅発性太田母斑様色素斑と思うのでレーザー治療して欲しい」
  と言われました。
   
  そんな病気があるんかいな～と訝しがりながらも、患者さんに言われるがまま
  レーザー治療の予約を入れました。
   
  虎の門の外来カンファレンスにて、この患者さんのスライド写真を見て、
  大原國章先生はきっぱりと
  「両側性遅発性太田母斑様色素斑」と診断されました。
   
  私は患者さんから教えていただくという、全く不甲斐ない医師でした。
   
  それにしても皮膚外科で日本一の手術を行いながら、シミ、アザ治療にまで
  造詣の深い大原先生は本当に凄いお方だと、今さらながら感じ入ります。
   
  その頃から10年がたちます。
  そんな私も今ではADMも含めたアザ治療も精力的に行っています。
   
  患者さんからブログ写真の協力が得られましたので、合併症を含めて供覧します。
   
  62歳の女性です。
  両側の頬部に左右対称性に存在する小さな斑状の褐色斑です。
  色素斑の分布と融合傾向がないこと、さらには年齢から肝斑ではなくADMと診断しました。
  
   
   
  褐色斑はややグレーに見える部位もありますね。毛細血管の拡張も目立ちます。
  
   
   
  ADM以外にも頬部の外側には老人性色素斑も混在しているのが分かります。
  この年代の女性はいくつもの異なる病態の色素斑を併発しているもです。
  
   
   
  ダーモスコピー（10倍の拡大鏡）の写真です。
  いつも思うのです。ADMも太田母斑のように真皮メラノサイトーシスが疾患の本態です。
  それのなにどうして青色ではなく褐色のことが多いのでしょう？
   
  太田母斑にくらべると、増加した真皮のメラノサイトが浅いのでしょうか？
  いまだに答えが分かりません。誰か教えて下さい。
  
   
   
  下の図はメラニンが局在する深さによってどのような色調に見えるかを示したものです。
  メラニンが深くなるにつれて褐色→グレイ→青　に見えます。
  
  「An Atlas of Surface Microscopy of Pigmented Skin Lesion」より引用
   
   
  Qスイッチルビーレーザー照射、11日後です。照射部が脱色素斑となっています。
  
   
   
  照射１ヶ月後です。炎症後色素沈着を併発しています。
  薄くなったり、濃くなったりまったくせわしないですね。患者さんとの信頼関係が大切です。
  
   
   
  照射６ヵ月後です。
  合併症も治まり、かなりうすくなりました。
  
  
   
  反対側の写真です。現時点での患者さんの満足度は80% くらいかな。
  
   
   
  第250回 東海地方会（平成21年12月）でもADMの演題がありました。
  その内容を下にまとめました。
   
  ●ADM治療は脱色素斑、炎症後色素沈着を生じやすい。
  ●IWP（照射直後の白色変化）が生じる最小出力での照射が望ましい。
  ●治療間隔は6ヶ月はあけたほうがよい。
  ●治療の平均回数は3～4回である。
   
  １回の治療でここまで改善したらまずまずではないでしょうか。
   
  それにしてもThe Ruby Z-1は凄いやつです。
   
   
  参考文献
  Aesthtetic Dermatology  Vol.19. No 4 December 2009
  「対称性真皮メラノーシスの臨床と発症病態」村上喜美子、溝口昌子

• Qスイッチルビーレーザー　【炎症後色素沈着後を超えて】

  2010-01-17 UP!     カテゴリー：しみ(ルビーレーザー), 診療だより

  頬部にできやすい10円玉大のシミはうっとうしいですね。
   
  老人性色素斑（日光黒子）と呼ばれるシミです。
   
  病理組織学的には表皮基底層にメラニンが増加しています。
  高齢者では表皮肥厚や真皮にもメラニンの滴落が見られることがあります。
   
  私は老人性色素斑にQスイッチルビーレーザー（JMEC社 The Ruby Z1）を用いて治療しています。
  老人性色素斑にはルビーレーザーが最も切れ味がよいと確信しています。
  
   
   
  レーザー照射すればその瞬間に魔法のようにシミがなくなる、と思って来院される方もいられます。
  今回はあえてその合併症である炎症後色素沈着後についてお話します。
   
   
  以前にもこのブログに登場してた61歳の男性です。
  
   
   
  レーザー照射１１日後です。シミはきれいになくなっています。エクセレント！
  
   
   
  照射２８日後です。また濃くなっています。患者さんはがっかりしています。
  
   
   
  この現象がレーザー治療の最大の合併症である炎症後色素沈着です。
  研究会の統計などではQスイッチレーザーによる色素病変治療の約40%に炎症後色素沈着が
  発生するとされています。
   
   
  照射約２ヶ月後です。また薄くなってきているのが分かりますか？
  
   
   
  照射約３ヶ月後です。かなり目立たなくなってきました。
  
   
   
  炎症後色素沈着は消退するのです（成書では顔で６ヶ月以内に消退すると記載されています）。
  　しかし、できれば生じさせたくないですよね。
   
  日本美容皮膚科学会雑誌 2009年8月号に興味深い演題が載っています。
  東京女子医科大学付属青山女性医療研究所美容医療科の根岸　圭先生の演題です。
   
  Qスイッチレーザーを照射直後の白色変化（IWP）が生じる最小出力で照射した群とより強い出力で
  照射した群を比較しています。
   
  炎症後色素沈着の頻度は前者で８ %、後者で３４ %と大きな差がでています。
   
  レーザー照射は出力を抑えて照射したほうが炎症後色素沈着が生じないのです。
  ただし白色変化（IWP）が出ないほど出力を抑えるとシミは薄くなりません。
   
  このさじ加減が大切なのです。私は毎日、このさじ加減と格闘しています。
   
  ちなみに写真の患者さんは最小出力の４J/cm2で照射しています。
  それでも炎症後色素沈着が出てしまう人はいるのです。
  フィッツ・パトリック（アメリカの皮膚科の大先生）のスキンタイプが関係しているのかもしれません。
   
  しみ治療はレーザーを照射するだけの単純な治療ではないのです。
   
  しみ治療に対してポリシーがあり、しっかりとアフターフォローするクリニックを選ばれるのがよいと思います。
   
   
  参考文献
  日本美容皮膚科学会雑誌 2009. Vol 19 No.3
  シミの治療　　葛西健一郎　文光堂
  Qスイッチルビーレーザー治療入門　　葛西健一郎　文光堂

• フォトRF治療　－ほどほどがよい－

  2010-01-07 UP!     カテゴリー：しみ フォトRF, 診療だより

  当院ではSyneron社のe-lightを使用しています。
   
  e-lightはバイポーラRF（高周波）とパルスライトの複合機です。
  色素斑、皮膚のハリ・小じわ・毛穴開大、赤ら顔に効果があるとされています。
  
   
  このフォトRF治療を施術し続けて思うこと。
  この治療を受ける患者さんの希望の最大公約数はしみ（色素斑）なのです。
   
  最も適応が高いのはそばかす（雀卵斑）だと思います。
  そばかす以外のしみには効果はないのでしょうか？
   
  あなたの周りに顔全体に小さな老人性色素斑が多発している方はいませんか？
  これがいわゆる‘くすみ’だと、私は考えています。
   
  フォトRF治療にもちょっとしたコツがあります。
   
  渋谷の師匠はフラッシュランプ治療（フォトRFを含む）について以下のように言われました。
  「しみは最初が最も濃いのだから最も反応がでるのは最初だよ。最初の１～２回にしっかりと効果を出さないとだめだよ！１～２回治療してしみが薄くならない症例は何回やっても効果はないよ。」
   
  はっとしました。たしかに理屈はそうです。私も思い当たるふしがあるのです。
  実際の症例を提示します。
   
  47歳の素敵なミセスさんです。顔全体に淡い褐色斑が散在しています。
  いわゆる‘くすみ’です。なんとか、うすくしたいですね。
  
   
  標準ハンドピースのSRで３回照射を行いました。この時点でしみへの治療効果がはっきりとしませんでした。患者さんはかなり不満顔です。しんちゃん院長も困りました。
  「この治療はあなたには向いていなかったようです」　この言葉で逃げるか？
   
  ４回目で照射モードを大幅に増量、さらにはアドバンスハンドピースのSRA（照射幅が約半分の13ms）のハンドピースも併用しました。顔全体にmicrocrustと呼ばれる点状の痂皮が形成されました。
  
   
  左頬部のアップです。これくらいの痂皮ならば、なんとかファンデーションでカバーできます。
  これでいいのです。
  
   
  一番最初の写真と見比べてください。明らかにスキントーンが明るくなっています。
  またフォトRF治療は高周波による皮膚のタイトニング（引き締め）効果もあります。
  頬部が引き締まったのが分かりますか？
  
   
  SRAでしっかりmicrocrustを生じさせ、効果を出すことは大切です。
  しかし、あまりにも強いmicrocrustはフォトRFと言えども炎症後色素沈着が生じるリスクがあります。
   
  何事もほどほどです。
   
  話題を変えます。
  西洋人はしみより小じわ、たるみを気にされます。日本人はどうでしょうか？
  日本人は最初にしみを治療したほうが若く見えると考えるのは私だけでしょうか？
   
  フォトRF治療もそうですが、Q-ルビーレーザーで濃いしみを取ると顔の印象が変わります。
  そして何よりもかくす必要がないのでお化粧が楽になります。
   
  日本人はまず、しみなのです。

• ボトックスと Sobotta解剖学

  2009-12-23 UP!     カテゴリー：ボトックス, 診療だより

  私がクリニックで常時手元に置いているのが Sobotta解剖学です。
  ソボッタ解剖学、ドイツの解剖学書です。
   
  虎の門病院研修中に大原國章先生が愛用しているのを見てこっそり購入しました（笑）。
  シェーマ（絵）にリアリティーがあり、いい本ですよ。
  
   
  頚部は大切な神経が走行しており、この部位の手術の際は毎回確認します。
  （下の写真、後頚三角を走行する副神経がくせものです）
  
   
  すてきなミセスさんです。でも眉間の縦ジワがないと、もっと素敵かも。
  
   
  このシワは皺眉筋の収縮が原因です。この筋肉は深く、前頭筋の下に存在します。
  
   
  皺眉筋へボトックスを注射しているところです。
  シワの動きを見て、筋肉の走行をイメージします。イメージを確認してから筋層内に注射します。
  眼輪筋へ浸潤しないよう、指でブロックして注射します。注射後は15分間ベッドで休んでもらいます。
  
   
  目から鼻のラインを見てください。思いっきり力を入れているのがわかりますか？
  ボトックス注射９日後です。眉間の縦ジワはでませんね。
  
   
  眉間ボトックスでは合併症に最大限気をつけます。
   
  ボトックスが皺眉筋から眼瞼挙筋に浸潤すると目が開けづらくなってしまいます。
  注射時の指ブロックは大切なのです。
   
  またおでこのボトックスでは前頭筋の下方に注射されると目が開けにくくなることがあります。
  眼瞼下垂症がある方は前頭筋を代償性に動かしていることが多いためです。
   
  施術前のチェックが大切です。
   
  解剖は本当に大切です。前頭筋、皺眉筋、眼瞼挙筋をよく理解する。
  ボトックス治療は経験とそれを裏打ちする解剖学が必要なのです。

• 第250回 東海地方会

  2009-12-15 UP!     カテゴリー：診療だより

  平成21年12月13日に行われた第250回東海地方会で発表しました。
  タイトルは「エコー検査は外来手術にどこまで有用か？」です。

  皮膚腫瘍の超音波診断についての３つのポイント、鑑別診断・局在・周囲組織との関係について検討しました。フロアーからいくつか質問があり、実りある学会発表でした。
  日常診療でたくさんの腫瘍を超音波で観察していると、教科書には書かれていない様々の新知見に出会えます。そんなこんなを同じ皮膚科の先生がたに伝えることができたら幸いです。
   
  下の写真は皮ふ科SSクリニックで採用しているLOGIQ BOOK XP Enhanced です。
  コンパクトでとてもいい超音波器械ですよ。
  

  また、学会は他人の報告を聞いて学ぶ場でもあります。
  藤田保健衛生大学の秋田浩孝先生の「両側性遅発性太田母斑様色素斑に対するQ-switched レーザー治療」は私の今後のレーザー治療にとても参考になりました。

  真皮メラノサイトーシスに効くはずのないフォトフェイシャル治療を施術して高額な料金を請求する美容の先生がたもいるそうです。ADM（両側性遅発性大田母斑様色素斑）にフォトフェイシャルは効きません。効果があるのはQ-switched レーザーだけです。

  ADMなのか、肝斑なのか、雀卵斑なのか、老人性色素斑なのか？
   
  しみの治療は正確な診断が最も大切なのです。

• 眼瞼下垂手術　Life work

  2009-11-28 UP!     カテゴリー：眼瞼下垂, 診療だより

  私のライフワークのひとつが腱膜性眼瞼下垂手術です。
   
  多くは語りません。手術は結果が全てです。
   
  ４１歳の男性です。私が経験した中でも重症の眼瞼下垂症です。
  日常生活ではアイプチをしています。そうしないと目が開かないのです。
   
  MRDは左右ともマイナス。LFは左右とも 0.2mmです。
  
   
  かなり重症です。しかし、睫毛と眉毛の距離はそれ程離れていません。
  手術はデザインがとても重要です。この一枚の写真から瞬時にいろいろな情報を得ます。
   
  切開線はgray line より6mm、皮膚の切除幅は7mmにとどめました。
  重症例ですが、この症例では皮膚を切除しすぎないのがポイントです。
   
  専門用語が多くてすみません。私のブログは同門の先生がたも見ていますので。
   
  眼瞼下垂手術において通常は眼窩脂肪は切除しません。しかし今回の症例に限っては
  眼窩脂肪が多いため一部を切除しました。これで上眼瞼もすっきりとします。
  
   
  術後１ヶ月の写真です。もうアイプチをしなくても目が開きます。
  
   
  眼を閉じた写真です。創も自然で目立ちません。
  
   
  術後２ヶ月の写真です。
  手術直後に比べると1mmくらいは戻りますね。手術はやや過矯正でちょうどよいのです。
  
   
  術後3ヶ月の状態です。目元の表情が柔らかくなって自然な奥二重です。
  手術デザインをしっかり考えるとその人にあった眼瞼の形態に落ち着きます。
  手術はデザインがとても重要なのです。
  
   
   
  この患者さんが術後に言われました。
  「先生、アイプチを使わなくても目が開くようになりました。頭痛も肩こりもなくなりました。
  一番驚いたのは記憶力がよくなったことですよ。何も忘れないんです。自分でも驚いています。」
   
  眼瞼下垂手術と記憶力。関係はないと思いますが・・・。
   
  この手術からは色々な事に驚かされます。
  頭痛、肩こりがなくなった。足の冷えがなくなった。記憶力がよくなった、などなど。
   
  眼瞼下垂手術で交感神経の過緊張が取れて全身の血流がよくなるせいでしょうか？
   
  まだまだ未知の領域が多い分野です。だからこそやりがいがある手術なのです。